关于完善支持中医药发展医疗保障政策的通知

各区市医疗保障局、卫生健康局，国家级开发区科技创新局、卫生健康事业管理办公室，南海新区党群与人力资源部、公共服务局：

为深入贯彻落实国家、省、市关于促进中医药传承创新发展的系列决策部署，充分发挥医疗保障对中医药发展的支持作用，进一步提高人民群众的医疗保障水平，推动我市国家中医药综合改革试验区建设和中医药事业高质量发展，现就完善支持中医药发展医疗保障政策的有关问题通知如下：

一、鼓励各类中医药机构开展医保服务。支持各级各类中医药服务机构申请医疗保障协议管理资格，为参保人员提供便捷优质的中医药服务。各区市在确定协议定点医药机构布局时适当向中医医疗机构倾斜，及时将符合条件的中医药服务机构纳入医疗保障协议管理范围。加快推进定点中医医疗机构异地就医联网结算功能开通工作，及时将全市各级中医类定点医院纳入异地就医联网结算定点医疗机构范围，提升中医医疗机构区域辐射力。对新纳入协议管理的定点医疗机构，先参照同级同类别医院的次均费用作为监测指标，密切跟踪医疗费用情况，试行按项目付费至少6个月后，再按总额预付等结算方式结算。

二、创新纳入医保目录的中药管理。将符合条件的中药、中药饮片、中药颗粒和中医诊疗项目，按规定及时纳入医保支付范围，在个人先自付比例的确定上予以政策倾斜。定点医疗机构对经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，可随时向市医疗保障部门申报，市医疗保障部门在30个工作日内组织相应专家评审，经认定符合条件的，及时纳入医保目录。完善医疗机构中药制剂调剂使用机制，规范临床急需的中药制剂在医疗集团和医院联合体内调剂使用，促进医院中药制剂发展。

三、提高中医药服务报销水平。提高参保人员在各级中医院就医的医保待遇，参保人员在各级中医院住院治疗的起付标准降低一个档次，职工住院和门诊慢性病治疗发生的医疗费用，个人负担比例按低一个级别医院的标准执行；居民住院和特定门诊慢性病治疗发生的医疗费用，个人负担比例在同级别医院标准的基础上降低5个百分点。逐步提高参保患者在乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗机构住院使用中医药治疗的报销比例，充分发挥中医药的特色优势，提高参保人员使用中医药的积极性，不断推进分级诊疗。

四、完善中医药服务价格政策。加快新增中医医疗服务价格项目立项，对我市填补重大疾病诊疗手段或诊疗项目空白的中医医疗服务价格项目开辟审核绿色通道，及时做好筛选论证和报批工作，鼓励和支持中医诊疗技术传承创新。对中医药医疗服务价格动态调整，每年开展调价评估，符合启动条件的，及时调整价格，充分考虑中医医疗服务特点，完善分级定价政策，重点将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久的中医医疗项目纳入调价范围，探索中西医同病同效同价改革。医疗机构炮制的中药饮片、中药制剂实行自主定价，符合条件的按规定纳入医保支付范围。

五、完善适合中医药特点的医保支付方式。创新中医医疗机构的医保基金管理分配机制，在医保基金年度总额预付指标测算分配时，对管理规范、服务优良的中医医院予以适度倾斜。探索将医疗机构使用中医药情况与医保指标挂钩的结算办法等，鼓励医疗机构大力开展中医药服务。推行并不断完善适合中医特点的按疾病诊断分组（DRG）付费方式，推动中医医疗机构的发展。深化中医优势病种收付费改革，每年遴选一批中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的中医优势病种纳入按病种收付费范围，合理确定收付费标准，鼓励各级医疗机构积极开展中医优势病种，医疗机构开展中医优势病种的医疗费用不纳入其医保总额指标。加大对我市特色突出的闭合穿针术等中医诊疗技术的扶持力度，优化医保结算办法，大力鼓励医疗机构在复合伤治疗过程中使用中医诊疗技术。积极推进中医日间病房结算制度，进一步优化完善相关政策，逐步形成符合我市特点的中医日间病房管理制度和诊疗标准体系。试点开展中医门诊统筹工作，首批将门诊小儿推拿和部分针灸治疗的费用纳入医保基金支付，并根据工作进展情况逐步扩大试点范围，持续提高参保群众使用中医药的积极性。

六、推进中医药服务模式创新。促进中医药与医养结合产业融合发展。支持以中医药健康养老为特色的医养结合机构发展，符合条件的及时纳入长期护理保险定点管理范围，推动构建中医药医养结合服务网络，提升服务能力。深入开展护理院按人头付费试点，引导老年患者直接在养老病房接受中医治疗，调动护理机构运用中医药提高护理质量、推进医养结合发展的积极性。在城市社区开展“家庭病床”付费试点，符合条件的年老体弱、长期卧床或行动不便、安宁疗护的参保人员享受居家就医和报销待遇，推动中医诊疗技术和中药在基层医疗机构开展慢病防治、医养结合等工作中的应用。支持“互联网+中医药”健康发展。创新中医药慢性病管理服务模式，推进慢病专区建设。及时审核设立中医类“互联网+”医疗服务价格项目，将符合规定的纳入医保基金支付范围，促进“互联网+医保+医疗+医药”一体化发展，提高中医医疗资源可及性和服务整体效率。依托全省中药材互联网交易平台和互联网交易集散中心，及时共享价格联动成果，促进交易信息互联互通共享共用，带动和促进我市中药材产供销一体化发展。组织全市定点医疗机构积极参与跨省区中药材联盟采购，共享采购成果，规范中药材采购行为。

七、支持中医医疗集团（紧密型医共体）建设。支持中医医疗集团（紧密型医共体，下同）的发展，全面构建与之相匹配、相适应的医保管理服务机制。创新基金支付方式，在集团内部实行医保基金打包付费，加强对集团内部指标分配的指导，引导其结合自身实际，科学合理地做好对成员单位总额指标的分配和使用，促进集团内部资源整合、中医工作重心和优质资源“双下沉”。认真落实省、市分级诊疗双向转诊服务指导原则（试行），引导医疗集团结合实际制定内部上下级医疗机构协作诊疗的病种名单，制定集团内连续诊疗路径，实现诊疗服务的规范一致、连续衔接。完善医保激励政策。对在中医医疗集团内双向转诊并连续住院的参保患者，只计算首次起付线。对中医医疗集团牵头医院符合规定下转的患者数量及增长情况，纳入医保考核指标体系，作为医保基金分配的重要依据，发挥医保基金在促进双向转诊、引导分级诊疗方面的杠杆作用。创新价格招采和管理机制，适当拉开不同级别医疗机构价格差距，合理引导集团和内部分级诊疗，并推动药械集中带量采购常态化，整合集团采购资源参与，形成统一药械、统一市场、统一价格。

八、提高中医药机构医保基金使用效益。创新适合中医药特点的医保基金监管模式。完善“智能+”管理新模式，优化智能监控系统、智能审核系统、医保医师管理系统等，依托智能化、信息化手段，将监管延伸到医药机构服务端和医师（药师），实现事前提醒、事中预警、事后审核的全过程监管，规范定点中医药机构服务行为，提高基金使用效益。加快健全与医保支付方式相适应的定点中医医疗机构考核评价体系，严格落实牵头医院的第一责任人的主体责任，将医疗集团成员单位的医保违规行为与牵头医院的总体考核、信用建设等挂钩，督促其切实承担起各成员单位的医保管理工作，同时健全激励机制，对集团整体管理规范、服务优良的，在指标分配、评先优秀等方面予以适度倾斜，逐步建立以较低费用取得较大健康收益为目标的考评机制和医保基金总额调整机制，促进中医医疗机构不断增强自我管理能力。

九、切实抓好组织实施。各区市医保和卫健部门要充分认识支持中医药发展的重要性，加强沟通配合，深入研究谋划，协调推进落实，切实发挥政策合力。要密切跟踪政策实施情况，开展实施效果评估，为完善政策提供支持。要大力宣传完善医保政策对促进中医药发展、降低参保群众负担的重大意义，切实做好政策解读，提高社会知晓率，引导社会合理预期，为政策顺利实施营造良好氛围。